Asociación Gallega de Psiquiatría

Solicitud de afiliación

Puede enviar su solicitud de afiliación utilizando este formulario online o esta versión en pdf que pueden descargar, cumplimentar y enviarnos por fax (981 152 747) o escaneado por correo electrónico (psiquiatriagallega@orzancongres.com).

 

Sus datos serán enviados a la Junta Directiva para su estudio. Una vez estudiados, nos pondremos en contacto con usted.

 

 

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  Avales  
  1ª persona que avala  
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  2ª persona que avala  
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  3ª persona que avala  
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  Datos bancarios  
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Banco:
* Autorizo el cobro de los recibos correspondientes a las cuotas anuales de la Asociación Gallega de Psiquiatría

  Tipo de socio  
Especialista   Residente

  Pertenencia colegiada SEP  
Manifiesto mi aceptación a la pertenencia colegiada a la Sociedad Española de Psiquiatría como miembro de la Asociación Gallega de Psiquiatría

En cumplimiento de lo dispuesto por la normativa en materia de protección de datos, el solicitante otorga su consentimiento expreso para que sus datos personales, facilitados voluntariamente a través del presente formulario, sean tratados por la Asociación Gallega de Psiquiatría, como responsable del tratamiento, con la finalidad de atender su solicitud de afiliación como socio en la Asociación, tramitar en su caso el correspondiente alta, así como remitir información sobre eventos o actividades relacionadas con la Asociación.

Le informamos que sus datos personales serán tratados y conservados mientras no manifieste su oposición a seguir formando parte de la Asociación, no obstante, teniendo en cuenta los plazos establecidos legalmente.

Únicamente se llevarán a cabo aquellas cesiones de datos que hubiera autorizado expresamente, como, por ejemplo, a la Sociedad Española de Psiquiatría en su caso, o aquellas establecidas legalmente o necesarias para tramitar su solicitud, por ejemplo, entidades financieras, aseguradoras o administraciones públicas.

Para el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición, así como otros derechos amparados por la protección de datos podrá dirigirse en cualquier momento a dicha entidad a través de la siguiente dirección: psiquiatriagallega@orzancongres.com.

En caso de que el solicitante facilite información relativa a terceros diferentes del que tramita efectivamente la presente solicitud se compromete a obtener el consentimiento informado de cada una de dichas personas en los términos recogidos en el presente documento.

Puede consultar información adicional y detallada sobre la Política de Privacidad orientada a la Web en: http://psiquiatriagallega.org/?fwp=27

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